Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế thận có hiệu quả nhất cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối vì mang lại chất lượng sống cao hơn so với thận nhân tạo và lọc màng bụng liên tục (CAPD). Hiện nay ghép thận đã trở thành một nhu cầu bức thiết trong y học, không những là biện pháp điều trị thay thế mà còn là điều trị cứu mạng. Muốn thực hiện ghép tạng cần phải có người hiến tạng, nguồn tạng hiến không chỉ là một vấn đề y học mà còn là vấn đề mang tính xã hội. Hiện nay số trường hợp được ghép tạng trên toàn thế giới chỉ đáp ứng được ≤10% nhu cầu điều trị thay thế tạng của nhân loại do đó cần thiết nghiên cứu triển khai ghép thận từ người cho tim ngừng đập, được xem là nguồn hiến thận để ghép thứ ba sau hai nguồn đã thực hiện là hiến thận từ người cho sống và người cho chết não cho người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối.
Với mục tiêu là xây dựng được các quy trình kỹ thuật ghép thận từ người cho tim ngừng đập để có thể triển khai nguồn hiến thận tiềm năng này, đồng thời cũng chứng minh một dải kỹ thuật y học vốn còn đang được nghiên cứu và phát triển trên thế giới và có thể triển khai thực hiện thành công trong điều kiện Việt Nam, nhóm nghiên cứu do PGS.TS. Nguyễn Trường Sơn, Bệnh viện Chợ Rẫy, đứng đầu đã kiến nghị và được chấp thuận thực hiện nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu triển khai ghép thận từ người cho tim ngừng đập”.Sau một thời gian triển khai (từ 4/2013-12/2015), nhóm nghiên cứu đã đạt được các kết quả cụ thể như sau:
1. Về quy trình
Nội dung 1: Đã xây dựng và thực hiện được quy trình tuyển chọn người cho tim ngừng đập để lấy thận ghép:
– Xây dựng quy trình lý thuyết dựa trên kinh nghiệm NSW, Úc, (2011); Hội Ghép tạng Anh Quốc; có ứng dụng thêm tiêu chuẩn của Đại học Wisconsin (UW).
– Thành lập Hội đồng xác định chết với tim ngừng đập (phụ lục đính kèm).
– Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán chết với tim ngừng đập, tiêu chuẩn xác nhận chết tim vào giai đoạn còn có thể lấy thận để ghép (tuyên bố tử vong).
– Sử dụng quy trình để tuyển chọn 30 bệnh nhân tim ngừng đập có tiềm năng hiến thận để ghép, với kết quả: Theo dõi quá trình ngừng tim đồng thời với việc điều trị tích cực.
+ Khám lâm sàng và cận lâm sàng xác định chính xác khẳng định tim ngừng đập: bằng các tiêu chuẩn của NSW 2011, Hội Ghép tạng Anh Quốc là chưa an tâm trong điều kiện mới triển khai tiêu chuẩn chết tim ở nước ta; cần ứng dụng thêm tiêu chuẩn của Đại học Wisconsin (UW).
– Tiêu chuẩn khảo sát sự tưới máu thận và các tạng khác chỉ để biết thời điểm để tính sự thiếu máu nóng đang diễn ra, cho dù tim còn đập (nhưng vô tâm thu) đó là tiêu chuẩn muộn của quá trình ngừng tuần hoàn trong quy trình chọn người hiến thận tim ngừng đập.
+ Kết quả đánh giá biến đổi chức năng thận trước và sau khi tim ngừng đập: vào giai đoạn cận tử, chức năng thận giảm trầm trọng do tổn thương thận cấp vì nhiều nguyên nhân (choáng, thuốc dùng trong điều trị tích cực…; có thể phục hồi sau ghép nhưng chậm.
+ Có sự tổn thương và làm suy giảm chức năng tạng khác như gan, đặc biệt khi phải thở máy kéo dài phổi có thể bị viêm nhiễm.
+ Một hệ thống theo dõi, xét nghiệm đánh giá chức năng các cơ quan trong quá trình bệnh nhân trước khi tim ngừng đập để lấy thận hiến.
+ Yếu tố tuổi cao (65 tuổi) có thể quá cao đối với chức năng thận trên một số đối tượng, cần xem xét kỹ hơn ở tuổi trên 60 và nếu cần nên ghép hai thận cùng lúc (dual transplantation).
Nội dung 2. Xây dựng và thực hiện quy trình phẫu thuật lấy, rửa và bảo quản thận lấy từ người cho tim ngừng đập:
– Kíp lấy thận phải độc lập với nhóm điều phối. Chuẩn bị sẳn sàng nhân sự và dụng cụ cần thiết trong thời điểm được thông báo có người hiến.
– Chuyển bệnh nhân nhanh chóng sau khi có tuyên bố chết tuần hoàn và ngưng hồi sức (chỉ có khoảng 30-45 phút từ khi bắt đầu thời gian thiếu máu nóng đến lúc đặt cannun vào động mạch chủ để rửa thận bằng dung dịch lạnh).
– Quy trình kỹ thuật mổ lấy tạng thận trên người cho tim ngừng đập như người hiến thận chết não.
– Quy trình kỹ thuật rửa và bảo quản tạng thận để đưa đi ghép cho người nhận như người hiến thận chết não. Có thể tiến hành sinh thiết thận lúc rửa để có tư liệu đánh giá tổn thương thận ghép sau ghép.
Nội dung 3. Quy trình kỹ thuật gây mê hồi sức trong phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho tim ngừng đập.
– Quy trình gây mê hồi sức trong phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho tim ngừng đập có nhiều tương đồng với ghép thận từ người cho sống và người cho chết não.
– Do thận người tim ngừng đập chậm phục hồi, việc hồi sức trong mổ và sau mổ phụ thuộc vào chức năng thận sau mổ; cần theo dõi thăng bằng nước và điện giải; kiểm toán và thận nhân tạo lúc nào cũng cần sẵn sàng (kinh nghiệm qua kết quả 2 trường hợp ghép).
Nội dung 4. Quy trình kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho tim ngừng đập.
– Quy trình kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho tim ngừng đập có nhiều tương đồng với ghép thận từ người cho sống và người cho chết não.
– Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, kỹ thuật ghép thận tại hốc chậu phải được dùng ghép thận từ người cho sống, người cho chết não và lần này có thể áp dụng thành công với thận từ người cho tim ngừng đập (kinh nghiệm qua kết quả 2 trường hợp ghép).
Nội dung 5. Quy trình điều trị, theo dõi và quản lý bệnh nhân sau ghép thận lấy từ NHBD; điều trị miễn dịch học ghép trên người ghép thận từ NHBD.
– Quy trình điều trị, theo dõi và quản lý bệnh nhân sau ghép thận lấy từ NHBD có nhiều tương đồng với ghép thận từ người cho sống và người cho chết não. Điều trị phòng ngừa các loại nấm, vi khuẩn nhất là CMV nếu có truyền máu. Đặc điểm khác biệt là thận kém chức năng kéo dài, vì vậy tất cả thuốc dùng phải theo diễn tiến chức năng thận (từ ăn uống, kháng sinh, các thuốc hậu phẫu khác).
– Quy trình dùng thuốc ức chế miễn dịch gần giống trường hợp ghép thận từ người cho chết não (mức độ hoà hợp miễn dịch thấp). Vì vậy liều thuốc ức chế miễn dịch cần tối đa, với các chế độ ức chế miễn dịch quy ước. Vấn đề là chức năng thận phục hồi kém, nên thuốc ức chế miễn dịch cần ít hại thận. Vì vậy chế độ thuốc ức chế miễn dịch sau ghép nên là các loại kháng thể kháng bạch cầu (ATG) hơn là Calcineurin (trong đề cương lần này có thể do đã dùng Calcineurin nên kết quả Creatinin- huyết thanh luôn ở ngưỡng cao, và chậm phục hồi).
2. Về kỹ thuật
– Đã thực hiện một trường hợp mổ lấy 2 thận hiến tặng từ người cho tim ngừng đập, là trường hợp đầu tiên thực hiện tại Việt Nam. Thực hiện ghép 2 thận hiến tặng cho 2 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Kết quả theo dõi sau 3 tháng cho thấy thời gian phục hồi chức năng thận có chậm như y văn đã nói, chức năng thận ở tháng thứ ba chấp nhận được với Creatininhuyết thanh ở mức 1,64 mg/dL. Bệnh nhân đang được tiếp tục theo dõi và điều trị ức chế miễn dịch sau ghép.
3. Hiệu quả
a) Hiệu quả khoa học và công nghệ:
– Giúp tận dụng nguồn hiến tạng thứ ba (sau hiến tạng từ người cho sống và người cho chết não). Mở đầu là ghép thận từ người hiến tim ngưng đập, triển vọng cho hiến gan, hiến tim, hiến phổi, hiến tuỵ từ người tim ngừng đập như các tiến bộ trên thế giới. Hiệu quả kỳ vọng là góp phần làm giảm nhu cầu bức thiết về ghép tạng và làm giảm khan hiếm tạng ghép, góp phần làm giảm nạn buôn bán tạng phủ.
– Làm nâng cao trình độ chuyên môn cho đội ngũ chuyên khoa và chất lượng nghiên cứu khoa học, đào tạo và phục vụ công tác điều trị của Bệnh viện Chợ Rẫy, triển vọng phổ biến, phát triển và nhân rộng mô hình tương tự trong nước.
– Triển vọng mở ra loạt kỹ thuật khác là ghép tạng từ người hiến tạng tim ngừng đập: trên cơ sở của đề tài này, các chuyên khoa ghép tạng khác có thể triển khai ghép gan, tim, phổi, tụy từ người hiến tim ngừng đập như trên thế giới hiện đang phát triển ngành này. Đó cũng là triển vọng khác là mở ra phân ngành ghép tạng từ người hiến chết tim.
– Làm cơ sở khoa học, tư vấn chuyên môn cho Bộ Y Tế trong chỉ đạo chuyên môn và đề xuất trong việc cập nhật bộ luật: “Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể và hiến, lấy xác” cho Chính phủ và Quốc hội.
b) Hiệu quả về kinh tế xã hội:
– Đã mở ra thêm một nguồn hiến tạng thứ 3: ghép thận từ người hiến tạng khi ngừng tim (sau ghép thận lấy từ người cho sống và người cho chết não), kỳ vọng khi triển khai rộng rãi sẽ làm tăng thêm nguồn thận hiến, giảm số người phải đi ghép ở nước ngoài, tốn hao ngoại tệ mà thường là bất hợp pháp; góp phần làm giảm nạn buôn bán tạng.
– Người hiến thận khi tim ngừng đập là nguồn hiến kỳ vọng góp phần làm giảm số người chờ được ghép thận, mà còn có ý nghĩa xã hội nhân văn sâu sắc, làm thay đổi quan niệm, truyền thống văn hóa của người dân Châu Á nói chung và người dân Việt Nam nói riêng là “khi chết phải toàn thây”. Sẵn sàng chia sẻ một phần thân thể của mình không còn cần sử dụng nữa cho người khác để sự sống vẫn được tiếp nối.
1. Về quy trình
Nội dung 1: Đã xây dựng và thực hiện được quy trình tuyển chọn người cho tim ngừng đập để lấy thận ghép:
– Xây dựng quy trình lý thuyết dựa trên kinh nghiệm NSW, Úc, (2011); Hội Ghép tạng Anh Quốc; có ứng dụng thêm tiêu chuẩn của Đại học Wisconsin (UW).
– Thành lập Hội đồng xác định chết với tim ngừng đập (phụ lục đính kèm).
– Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán chết với tim ngừng đập, tiêu chuẩn xác nhận chết tim vào giai đoạn còn có thể lấy thận để ghép (tuyên bố tử vong).
– Sử dụng quy trình để tuyển chọn 30 bệnh nhân tim ngừng đập có tiềm năng hiến thận để ghép, với kết quả: Theo dõi quá trình ngừng tim đồng thời với việc điều trị tích cực.
+ Khám lâm sàng và cận lâm sàng xác định chính xác khẳng định tim ngừng đập: bằng các tiêu chuẩn của NSW 2011, Hội Ghép tạng Anh Quốc là chưa an tâm trong điều kiện mới triển khai tiêu chuẩn chết tim ở nước ta; cần ứng dụng thêm tiêu chuẩn của Đại học Wisconsin (UW).
– Tiêu chuẩn khảo sát sự tưới máu thận và các tạng khác chỉ để biết thời điểm để tính sự thiếu máu nóng đang diễn ra, cho dù tim còn đập (nhưng vô tâm thu) đó là tiêu chuẩn muộn của quá trình ngừng tuần hoàn trong quy trình chọn người hiến thận tim ngừng đập.
+ Kết quả đánh giá biến đổi chức năng thận trước và sau khi tim ngừng đập: vào giai đoạn cận tử, chức năng thận giảm trầm trọng do tổn thương thận cấp vì nhiều nguyên nhân (choáng, thuốc dùng trong điều trị tích cực…; có thể phục hồi sau ghép nhưng chậm.
+ Có sự tổn thương và làm suy giảm chức năng tạng khác như gan, đặc biệt khi phải thở máy kéo dài phổi có thể bị viêm nhiễm.
+ Một hệ thống theo dõi, xét nghiệm đánh giá chức năng các cơ quan trong quá trình bệnh nhân trước khi tim ngừng đập để lấy thận hiến.
+ Yếu tố tuổi cao (65 tuổi) có thể quá cao đối với chức năng thận trên một số đối tượng, cần xem xét kỹ hơn ở tuổi trên 60 và nếu cần nên ghép hai thận cùng lúc (dual transplantation).
Nội dung 2. Xây dựng và thực hiện quy trình phẫu thuật lấy, rửa và bảo quản thận lấy từ người cho tim ngừng đập:
– Kíp lấy thận phải độc lập với nhóm điều phối. Chuẩn bị sẳn sàng nhân sự và dụng cụ cần thiết trong thời điểm được thông báo có người hiến.
– Chuyển bệnh nhân nhanh chóng sau khi có tuyên bố chết tuần hoàn và ngưng hồi sức (chỉ có khoảng 30-45 phút từ khi bắt đầu thời gian thiếu máu nóng đến lúc đặt cannun vào động mạch chủ để rửa thận bằng dung dịch lạnh).
– Quy trình kỹ thuật mổ lấy tạng thận trên người cho tim ngừng đập như người hiến thận chết não.
– Quy trình kỹ thuật rửa và bảo quản tạng thận để đưa đi ghép cho người nhận như người hiến thận chết não. Có thể tiến hành sinh thiết thận lúc rửa để có tư liệu đánh giá tổn thương thận ghép sau ghép.
Nội dung 3. Quy trình kỹ thuật gây mê hồi sức trong phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho tim ngừng đập.
– Quy trình gây mê hồi sức trong phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho tim ngừng đập có nhiều tương đồng với ghép thận từ người cho sống và người cho chết não.
– Do thận người tim ngừng đập chậm phục hồi, việc hồi sức trong mổ và sau mổ phụ thuộc vào chức năng thận sau mổ; cần theo dõi thăng bằng nước và điện giải; kiểm toán và thận nhân tạo lúc nào cũng cần sẵn sàng (kinh nghiệm qua kết quả 2 trường hợp ghép).
Nội dung 4. Quy trình kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho tim ngừng đập.
– Quy trình kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho tim ngừng đập có nhiều tương đồng với ghép thận từ người cho sống và người cho chết não.
– Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, kỹ thuật ghép thận tại hốc chậu phải được dùng ghép thận từ người cho sống, người cho chết não và lần này có thể áp dụng thành công với thận từ người cho tim ngừng đập (kinh nghiệm qua kết quả 2 trường hợp ghép).
Nội dung 5. Quy trình điều trị, theo dõi và quản lý bệnh nhân sau ghép thận lấy từ NHBD; điều trị miễn dịch học ghép trên người ghép thận từ NHBD.
– Quy trình điều trị, theo dõi và quản lý bệnh nhân sau ghép thận lấy từ NHBD có nhiều tương đồng với ghép thận từ người cho sống và người cho chết não. Điều trị phòng ngừa các loại nấm, vi khuẩn nhất là CMV nếu có truyền máu. Đặc điểm khác biệt là thận kém chức năng kéo dài, vì vậy tất cả thuốc dùng phải theo diễn tiến chức năng thận (từ ăn uống, kháng sinh, các thuốc hậu phẫu khác).
– Quy trình dùng thuốc ức chế miễn dịch gần giống trường hợp ghép thận từ người cho chết não (mức độ hoà hợp miễn dịch thấp). Vì vậy liều thuốc ức chế miễn dịch cần tối đa, với các chế độ ức chế miễn dịch quy ước. Vấn đề là chức năng thận phục hồi kém, nên thuốc ức chế miễn dịch cần ít hại thận. Vì vậy chế độ thuốc ức chế miễn dịch sau ghép nên là các loại kháng thể kháng bạch cầu (ATG) hơn là Calcineurin (trong đề cương lần này có thể do đã dùng Calcineurin nên kết quả Creatinin- huyết thanh luôn ở ngưỡng cao, và chậm phục hồi).
2. Về kỹ thuật
– Đã thực hiện một trường hợp mổ lấy 2 thận hiến tặng từ người cho tim ngừng đập, là trường hợp đầu tiên thực hiện tại Việt Nam. Thực hiện ghép 2 thận hiến tặng cho 2 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Kết quả theo dõi sau 3 tháng cho thấy thời gian phục hồi chức năng thận có chậm như y văn đã nói, chức năng thận ở tháng thứ ba chấp nhận được với Creatininhuyết thanh ở mức 1,64 mg/dL. Bệnh nhân đang được tiếp tục theo dõi và điều trị ức chế miễn dịch sau ghép.
3. Hiệu quả
a) Hiệu quả khoa học và công nghệ:
– Giúp tận dụng nguồn hiến tạng thứ ba (sau hiến tạng từ người cho sống và người cho chết não). Mở đầu là ghép thận từ người hiến tim ngưng đập, triển vọng cho hiến gan, hiến tim, hiến phổi, hiến tuỵ từ người tim ngừng đập như các tiến bộ trên thế giới. Hiệu quả kỳ vọng là góp phần làm giảm nhu cầu bức thiết về ghép tạng và làm giảm khan hiếm tạng ghép, góp phần làm giảm nạn buôn bán tạng phủ.
– Làm nâng cao trình độ chuyên môn cho đội ngũ chuyên khoa và chất lượng nghiên cứu khoa học, đào tạo và phục vụ công tác điều trị của Bệnh viện Chợ Rẫy, triển vọng phổ biến, phát triển và nhân rộng mô hình tương tự trong nước.
– Triển vọng mở ra loạt kỹ thuật khác là ghép tạng từ người hiến tạng tim ngừng đập: trên cơ sở của đề tài này, các chuyên khoa ghép tạng khác có thể triển khai ghép gan, tim, phổi, tụy từ người hiến tim ngừng đập như trên thế giới hiện đang phát triển ngành này. Đó cũng là triển vọng khác là mở ra phân ngành ghép tạng từ người hiến chết tim.
– Làm cơ sở khoa học, tư vấn chuyên môn cho Bộ Y Tế trong chỉ đạo chuyên môn và đề xuất trong việc cập nhật bộ luật: “Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể và hiến, lấy xác” cho Chính phủ và Quốc hội.
b) Hiệu quả về kinh tế xã hội:
– Đã mở ra thêm một nguồn hiến tạng thứ 3: ghép thận từ người hiến tạng khi ngừng tim (sau ghép thận lấy từ người cho sống và người cho chết não), kỳ vọng khi triển khai rộng rãi sẽ làm tăng thêm nguồn thận hiến, giảm số người phải đi ghép ở nước ngoài, tốn hao ngoại tệ mà thường là bất hợp pháp; góp phần làm giảm nạn buôn bán tạng.
– Người hiến thận khi tim ngừng đập là nguồn hiến kỳ vọng góp phần làm giảm số người chờ được ghép thận, mà còn có ý nghĩa xã hội nhân văn sâu sắc, làm thay đổi quan niệm, truyền thống văn hóa của người dân Châu Á nói chung và người dân Việt Nam nói riêng là “khi chết phải toàn thây”. Sẵn sàng chia sẻ một phần thân thể của mình không còn cần sử dụng nữa cho người khác để sự sống vẫn được tiếp nối.
Nhóm nghiên cứu được tiếp tục nghiên cứu để có nhiều kinh nghiệm hơn nữa. Vận động công chúng và làm nâng cao kiến thức về chết tim hiến tạng, để tăng cao sự đồng thuận hơn nữa. Đặc biệt trình Bộ Y Tế, trình Quốc Hội bổ sung điều khoản chết tim hiến tạng vào luật Hiến tạng Việt Nam
Có thể tìm đọc toàn văn Báo cáo kết quả nghiên cứu của Đề tài (Mã số 13264/2016) tại Cục Thông tin Khoa học và Công nghệ Quốc gia.
P.T.T (NASATI)