1) Tên nhiệm vụ: “Khảo sát sai sót, sự cố y khoa tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận năm 2016 – 2017”
2) Tổ chức chủ trì nhiệm vụ: Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận
3) Họ và tên chủ nhiệm nhiệm vụ và người tham gia chính:
- BSCKII. Thái Phương Phiên
- BSCKI. Phạm Viết Thái
- BSCKII. Bùi Viết Tuấn
- ThS Y học. Trương Khắc Chí
- ThS BS. Nguyễn Phước
- BSCKII. Nguyễn Hữu Thoại
- BSCKII. Nguyễn Thị Ngọc Hảo
- BS. Trịnh Du Thế
- BS Trần Thái An
- ThS. Đặng Anh Vũ
4) Mục tiêu của nhiệm vụ:
– Xác định tỷ lệ sai sót, sự cố y khoa chung và các khoa tại Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận năm 2016-2017;
– Xác định nguyên nhân và phân loại các sai sót, sự cố y khoa đối với các SSSCYK từ mức độ E trở lên;
– Thiết lập Phần mềm quản lý sai sót, sự cố y khoa, sử dụng các nguyên lý về chuẩn hóa dữ liệu, khai khoáng dữ liệu để số hóa và thiết lập các quan hệ giữa các sự cố y khoa.
5) Kết quả thực hiện (tóm tắt):
– Đã xác định tỷ lệ sai sót, sự cố y khoa chung và các khoa tại Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận năm 2016-2017
Ghi nhận sai sót sự cố y khoa có gây hại cho người bệnh là 9,56%. Trong các sai sót sự cố y khoa đã xảy ra đa số là không gây hại (93,32%), trong đó mức độ D và C chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 49,11% và 43,94%. Tỷ lệ sai sót sự cố y khoa chung là 67,71%. Tại nơi tiếp nhận ban đầu, sai sót sự cố y khoa chủ yếu xảy ra ở khoa Cấp cứu đa khoa (66,28%). Tại khu vực điều trị nội trú, tỷ lệ sai sót sự cố y khoa xảy ra cao nhất theo phân bố khoa ở khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, thứ nhì ở khoa Nội Thần Kinh kế đến khoa Ngoại Tổng Hợp, nếu tính theo phân bố dân số nghiên cứu Khoa Sản có nhiều SSSCYK nhất. Tỷ lệ sai sót sự cố y khoa xảy ra trong giờ hành chính nhiều gấp hai lần so với ngoài giờ hành chính và xảy nhiều nhất ở nhóm ≥ 60 tuổi (77,4%). Tỷ lệ sai sót sự cố y khoa xảy ra cao nhất ở nhóm bệnh nặng chuyển khoa (100%), thấp nhất là ở nhóm không chuyển khoa (66,5%). Giới tính và dân tộc không ảnh hưởng lên tỷ lệ sai sót sự cố y khoa.
Đối với các sai sót sự cố y khoa gây nguy hại (từ mức độ E trở lên), chủ yếu là 1 sai sót/1 bệnh nhân (chiếm 87,64%). Tỷ lệ sai sót sự cố y khoa xảy ra nhiều nhất tại khoa Nhi (28,7%) và Nội Tim mạch (16,7%), thấp nhất ở 04 khoa là khoa Y Dược Cổ truyền (0,16%), Dược (0,16%), Hóa sinh – Vi sinh (0,16%), Chẩn đoán Hình ảnh (0,16%). Về mức độ nguy hại, mức E chiếm tỷ lệ cao nhất (74,5%), kế đến là mức F (18,3%) và không có trường hợp nào tử vong. Sai sót sự cố y khoa do lỗi hệ thống và cá nhân chiếm tỷ lệ cao nhất 56%, kế đến là do đơn thuần lỗi cá nhân (39%) và chiếm tỷ lệ thấp nhất là đơn thuần lỗi hệ thống (2%). Về nguyên nhân gốc rễ thì yếu tố cá nhân chiếm tỷ lệ cao nhất (50,67%), kế đến là yếu tố quản lý (18,87%), môi trường làm việc (12,94%) và thấp nhất là phân công trách nhiệm (0,27%). Về đặc điểm chuyên môn SSSCYK về thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (17%), kế đến là do điều trị muộn (8,6%), chẩn đoán sai (7,6%) và thấp nhất là trang thiết bị y tế (0,5%).
– Đã xác định nguyên nhân và phân loại các sai sót, sự cố y khoa đối với các SSSCYK từ mức độ E trở lên;
Khi tiến hành phân tích sai sót sự cố y khoa theo đặc điểm chuyên môn, chúng tôi nhận thấy ở khoa khám chữa bệnh ban đầu, hai loại sai sót chiếm tỷ lệ cao nhất và nổi trội hơn hẳn là hành chính (15,1%) và chẩn đoán không phù hợp (11%). Trong khi đó ở khối điều trị nội trú, có 03 sai sót chiếm tỷ lệ cao nhất và nổi bật đó là: gửi cận lâm sàng trễ (11,7%), hành chính (11,3%), không xem, cập nhật cận lâm sàng (9,1%).
– Thiết lập Phần mềm quản lý sai sót, sự cố y khoa, sử dụng các nguyên lý về chuẩn hóa dữ liệu, khai khoáng dữ liệu để số hóa và thiết lập các quan hệ giữa các sự cố y khoa.
Thông qua nghiên cứu, chúng tôi đã xây dựng và áp dụng phần mềm quản lý sai sót sự cố y khoa bao gồm quản lý sai sót sự cố online và quản lý sai sót sự cố y khoa tại phần mềm quản lý bệnh viện. Về quản lý sai sót sự cố online, hiện nay tất cả nhân viên có thể sử dụng điện thoại thông minh tạo tài khoản riêng để báo cáo sự cố tự nguyện ở các khoa, phòng về phòng Quản lý Chất lượng. Phòng QLCL có thể thống kê sự cố y khoa xảy ra, đồng thời có thể phân tích được về các nguyên nhân gốc, phân loại sự cố, mức độ nguy hại, đề ra giải pháp khắc phục phòng ngừa, sau đó phổ biến về các khoa phòng khác để rút kinh nghiệm và dự phòng sai sót sự cố y khoa tái diễn. Về quản lý sai sót sự cố y khoa tại phần mềm quản lý bệnh viện có thể cảnh báo bệnh nhân phẫu thuật dễ xảy ra sự cố, cảnh báo tình trạng quá tải công việc dễ xảy ra sự cố, cảnh báo thời điểm từ 0h đến 5 h sáng dễ xảy ra sự cố cho người bệnh, cảnh báo người bệnh có nhiều bệnh phối hợp dễ xảy ra sự cố, cảnh báo người bệnh lớn tuổi dễ xảy ra sự cố, cảnh báo sử dụng thuốc dễ xảy ra sự cố,…Đồng thời cập nhật tất cả các sai sót sự cố y khoa đã xảy ra trong nghiên cứu cũng như ngoài nghiên cứu để làm giàu dữ liệu cảnh báo cho nhân viên y tế hạn chế sai sót, sự cố y khoa.
6) Thời gian bắt đầu và thời gian kết thúc:
Bắt đầu: tháng 10 năm 2016. Kết thúc: tháng 05 năm 2018
7) Kinh phí thực hiện: 1.837,268 triệu đồng , trong đó:
+ Kinh phí SNKH địa phương: 1.625,268 triệu đồng .
+ Kinh phí của Tổ chức thực hiện: 212,0 triệu đồng.
+ Nguồn khác (đối ứng của dân): 0,0 đồng..